פריטים המסומנים ״לא רלוונטי״ אינם חובה בכל עבודה. סמנו רק את מה שרלוונטי לעבודה שלפניכם.
זיהוי הקבלן והעבודה
| בוצע | לא רלוונטי | הערות |
|---|
| שם החברה, מספר עוסק ואיש קשר | | — | |
| מנהל העבודה מטעם הקבלן, ופרטי התקשרות | | — | |
| תיאור העבודה, מיקומה ומשך הביצוע המתוכנן | | — | |
| איש הקשר מטעם האתר, ומי מאשר את העבודה | | — | |
| רשימת העובדים שייכנסו לאתר | | — | |
| אישורי ביטוח, ככל שהאתר דורש | | | |
| קבלני משנה — זהותם והיקף עבודתם | | | |
כללי האתר
| בוצע | לא רלוונטי | הערות |
|---|
| שעות עבודה מותרות ונהלי כניסה ויציאה | | — | |
| איסור עישון ואזורים מותרים | | — | |
| אזורים אסורים או מוגבלים, וכיצד הם מסומנים | | — | |
| למי מדווחים על מפגע, תאונה או כמעט תאונה | | — | |
| סמכות עצירת עבודה — של מי היא, ומתי מפעילים אותה | | — | |
| כללי תנועה, חניה ונתיבי כלי רכב באתר | | | |
| סדר, ניקיון ופינוי פסולת בסוף כל יום | | | |
היערכות לחירום
| בוצע | לא רלוונטי | הערות |
|---|
| כיצד נשמעת האזעקה וכיצד מזעיקים | | — | |
| דרכי המילוט מאזור העבודה ונקודת הכינוס | | — | |
| מיקום ציוד עזרה ראשונה ומי מוסמך להגיש | | — | |
| מספרי חירום של האתר | | — | |
| היערכות לשפך, ומיקום ערכת השפך | | | |
ציוד מגן אישי
| בוצע | לא רלוונטי | הערות |
|---|
| ציוד המגן הנדרש בכניסה לאתר | | — | |
| ציוד נוסף הנדרש לעבודה הספציפית | | — | |
| הקבלן מספק ציוד תקין, והוא נבדק לפני הכניסה | | — | |
| הגנת נשימה, לאחר התאמה לסוג החשיפה | | | |
| הגנת שמיעה באזורים שבהם מפלס הרעש מחייב | | | |
היתרי עבודה
| בוצע | לא רלוונטי | הערות |
|---|
| היתר עבודה חמה — ריתוך, חיתוך, השחזה, חימום | | | |
| עבודה בגובה — הסמכה, ציוד ונקודות עיגון | | | |
| כניסה למקום מוקף — נוהל ייעודי, בדיקות אווירה והשגחה | | | |
| ניתוק ונעילת אנרגיה לפני עבודה על ציוד | | | |
| חפירה — איתור תשתיות תת-קרקעיות לפני תחילה | | | |
| הרמות — ציוד בתוקף ומפעיל מוסמך | | | |
סיכונים באתר
| בוצע | לא רלוונטי | הערות |
|---|
| הסיכונים הספציפיים באזור שבו תתבצע העבודה | | — | |
| חומרים מסוכנים באזור, וגיליונות הבטיחות שלהם | | | |
| חומרים רגישים הידועים באתר והמגבלות עליהם | | | |
| עבודות סמוכות שעלולות להשפיע הדדית | | | |
| מערכות פעילות באזור — גז, חשמל, מים, גילוי אש | | | |
אישור
| בוצע | לא רלוונטי | הערות |
|---|
| הקבלן ועובדיו תודרכו והבינו את האמור לעיל | | — | |
| חתימת נציג הקבלן, שם ותאריך | | — | |
| חתימת נציג האתר, שם ותאריך | | — | |
החומר משקף פרקטיקה מקצועית של חושן. אינו חקיקה ואינו קובע חובה משפטית. יש להתאים אותו לאתר, לסיכונים ולדרישות החלות עליכם.